诊疗不当致患者肾功能损害，法律援助律师：医疗机构担责任

    法律援助律师简要案情

    王某，女，49岁，2016年5月9日，因“右侧腰部疼痛1d余”至某市中医医院就诊，诊断为“右输尿管结石并右肾积水”，于入院当天行体外冲击波碎石术，术后出现发热、血白细胞及血肌酐升高、无尿，转入某大学附属医院治疗，考虑“急性肾功能不全，感染性休克”，给予膀胱镜逆行插管，左侧输尿管顺利置管，右侧输尿管插管不成功，予以抗感染、抗休克及对症等治疗，后行经尿道右侧输尿管结石钬激光碎石术，术后抗感染对症治疗。

    王某认为某市中医医院在对其诊疗过程中存在医疗过错，遂诉至法院要求赔偿。

    病史摘要

    2016年5月9日，王某因“右侧腰部疼痛1d余”至某市中医医院。现病史：患者1d前无明显诱因感右侧腰部疼痛，呈绞痛，伴腹痛，恶心、呕吐，无发热，无血尿、无尿急、尿痛、尿频。当日于某大学附属医院行彩色超声检查，提示：右侧输尿管近末端结石并右肾积水，门诊以“右侧输尿管结石并右肾积水”收入院。

    专科检查：右侧腰部压痛，叩击痛，右侧输尿管走行处压痛，膀胱区无充盈，无压痛。

    当日超声：右肾皮质减薄，右侧肾盂肾盏扩张宽约38cm,右输尿管扩张宽约13mm,近端可探及强回声光团，大小约16mm×7mm,有声影。提示右侧输尿管近末端结石并右肾积水。初步诊断：右输尿管结石并右肾积水。下午为其施行体外冲击波碎石术，术后当晚19：00出现颈强直、双眼斜视、牙关紧闭、呼叫无应答，请内科紧急会诊，考虑癫痫发作，建议给予地西泮10mg肌注，甘露醇150ml静滴，同时给予胞磷胆碱及心电监护处理。其后颈强直消失，双侧瞳孔居中，对光发射灵敏，呼吸平稳。王某当晚21：20出现寒战，体温38.3℃，意识清晰，给与复方氨基比林及地塞米松肌注，同时给予物理降温。查生化示血肌酐升高(170μmoI/L)，王某持续高热，出现无尿，同时伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，于5月11日转某大学附属医院治疗。

    2016年5月11日，王某因“右侧腰腹部疼痛、纳差、呕吐3d,无尿12h”入住某大学附属医院。现病史：患者约3d前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛较剧烈，伴有恶心、呕吐，纳差，无血尿，无排尿困难，当时就诊某市中医医院，泌尿系彩色超声示：右输尿管近末端结石并右肾积水，给予体外冲击波治疗，治疗当晚患者出现高烧症状，最高40℃。当地医院给予对症治疗(具体药物不详)。患者家属自诉患者症状逐渐加重，伴有双肾区疼痛不适，12h前出现无尿，伴有大便稀薄、黑便，急来我院急诊，急诊行CT示“右侧输尿管壁内段结石并右肾、右输尿管积水，右侧输尿管下段小结石”并收入院。专科检查：双侧肾区叩痛阳性，双侧输尿管区轻无压痛。膀胱区无压痛。医院入院后完善检查，凝血功能检查提示凝血异常，血常规示“白细胞14×10/L、中性粒细胞94.37%、血红蛋白110g/L，血生化示“肌酐443μmoI/L、尿素氮23.1mmoI/L”。急诊行膀胱镜下逆行插管，左侧输尿管顺利置管，右侧输尿管插管不成功，考虑感染性休克，转入重症监护室，予以积极抗感染、抗休克、解痉及对症治疗。于5月13日再次行膀胱镜下逆行插管，顺利置入右侧输尿管支架管，于5月28日在全麻下行经尿道右侧输尿管结石钬激光碎石术，术后抗感染对症治疗后出院。

    术后1年行同位素检查示：左肾肾小球滤过功能正常；右肾肾小球滤过功能中度减低。左肾GFR42.2ml/min，右肾GFR26.2ml/min。

    鉴定意见

    某市中医医院在对被鉴定人王某实施的诊疗过程中存在医疗过错；其过错与王某右肾功能损害的后果之间存在因果关系(系次要原因)。

    讨论

    某市中医医院术前仅有超声提示右侧输尿管近末端结石并右肾积水，未行尿常规评估尿路感染情况，未行静脉肾盂造影及泌尿系CT等检查评估结石及尿路梗阻情况，直接为其行ESWL治疗，应属术前检查不完善，存在医疗过错。

    就王某实际情况而言，其右输尿管结石较大(约16mm×7mm),且尿路梗阻较为严重，右输尿管(扩张宽约13mm)及右肾盂(扩张宽约38mm)扩张明显，在完善术前检查，控制尿路感染后，行输尿管镜碎石术更为妥当，故某市中医医院亦存在治疗方式选择不当的医疗过错。

    王某在ESWL后发生急性肾功能不全及感染休克系因在尿路感染未完全控制的情况下进行ESWL，手术亦未能充分解除尿路梗阻所致，故其急性肾功能不全及感染性休克的发生与某市中医医院上述医疗过错之间存在直接因果关系。

    但是，王某自身右侧输尿管结石病情较为严重和复杂，于ESWL前所行的泌尿系超声已经提示右侧输尿管及右肾盂明显扩张、积水并有右肾皮质减薄，说明其术前右肾功能已经因其自身疾病存在一定程度的损伤，行ESWL后出现急性肾功能不全及感染性休克，会对其右肾功能有进一步的损伤，医疗过错在一定程度上加重了其原有的右肾功能损伤。

    综上，某市中医医院在对被鉴定人王某实施的诊疗过程中存在医疗过错，其过错与王某右肾功能损害的后果之间存在因果关系(系次要原因)。